rakoserwis

Formularz zamówienia

Rako Optyk Serwis sp. z o.o.

ul. Narutowicza 12,
Szczecin 70-240
tel: 091 422 80 11
fax: 091 422 84 48
email: cok@rakoserwis.pl

Soczewki recepturowe

Data zamówienia:

Dane podstawowe
Zamawiający / numer klienta:

Adres / Wysyłka:

Telefon:

Imię / Nazwisko:

Rodzaj / Index / Materiał soczewki:

Parametry soczewek i oprawy
Uszlachetnienia / Powłoki:

Sfera Cyl Add Pryzma1 Baza1 Pryzma2 Baza2 PD
OP
OL

parametry personalizacyjne
Kąt Pantoskopowy

krzywizna oprawy

VD

NWD

INSET

Kształt opraw / numer

Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Typ 5

Typ 6

Typ 7

Typ 8

Typ 9

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Rako Optyk Serwis Sp. z o. o. z siedzibą w Szczecinie w celu realizacji złożonego na stronie formularz.rakoserwis.pl zamówienia na soczewki okularowe.